Hyponatrémie à l'effort : combien boire et combien de sodium prendre

750 g. C'est le poids qu'un marathonien amateur a intérêt à avoir perdu en passant la ligne. Dans une étude menée sur des coureurs non élites, ceux qui en avaient perdu moins, parce qu'ils avaient bu à chaque ravitaillement, avaient un risque d'hyponatrémie nettement plus élevé que les autres. Perdre un peu de poids sur un marathon est normal. En gagner est un signal d'alarme.

Sauf que c'est l'inverse de ce qu'on t'a appris. On t'a dit de boire avant d'avoir soif, de ne jamais manquer un point d'eau, que la déshydratation était l'ennemi. Sauf que sur une course de plus de quatre heures, le danger le plus grave n'est pas de manquer d'eau : c'est d'en boire plus que tu n'en perds, et de diluer ton sodium sanguin jusqu'à ce que ton cerveau gonfle. Ça s'appelle l'hyponatrémie associée à l'effort, elle touche environ 8 % des marathoniens, et elle a tué des coureurs qui croyaient bien faire. Sauf que la réponse n'est pas non plus d'avaler des pastilles de sel : si tu bois trop, le sel ne te sauvera pas.

Je suis diététicien du sport. Voici ce qu'est l'hyponatrémie, pourquoi elle arrive, qui est le plus exposé, combien boire et combien de sodium prendre pour l'éviter sans tomber dans l'excès inverse.

Qu'est-ce que l'hyponatrémie à l'effort ?

Une concentration de sodium dans le sang qui descend sous 135 mmol par litre pendant ou juste après un effort. La normale se situe entre 135 et 145. Sous 130, les symptômes deviennent nets. Sous 125, c'est une urgence : l'eau entre dans les cellules pour rééquilibrer la concentration, et dans le cerveau, enfermé dans la boîte crânienne, ce gonflement n'a nulle part où aller.

Le sodium règle la répartition de l'eau entre ton sang et tes cellules. Quand sa concentration baisse, ce n'est presque jamais parce que tu as perdu trop de sel : c'est parce que tu as ajouté trop d'eau. L'hyponatrémie d'effort est d'abord une dilution.

Sur un marathon, la prévalence tourne autour de 8 % dans les études qui prélèvent les coureurs à l'arrivée, la plupart sans symptôme. Sur les ultras longs et chauds, elle a dépassé 30 % dans certaines éditions de courses américaines. C'est le trouble biologique le plus fréquent de l'endurance longue, et le seul qui peut te tuer sur une course.

Pourquoi arrive-t-elle ?

Parce que tu bois plus que tu ne perds, et que ton corps n'arrive pas à éliminer l'excédent. Trois mécanismes s'additionnent.

• Trop de liquide. Eau, boisson d'effort diluée, cola des ravitaillements : tout compte. Sur une course lente de plus de quatre heures avec un point d'eau tous les 2,5 km, un coureur qui boit à chaque passage peut ingérer 1,5 litre par heure pour en transpirer 600 ml. Les études qui ont pesé des milliers de coureurs sont nettes : ceux qui finissent plus lourds qu'au départ sont ceux qui font des hyponatrémies.
• Des reins qui ne suivent plus. À l'effort, une hormone, la vasopressine, dit à tes reins de garder l'eau. C'est utile quand tu te déshydrates. C'est un piège quand tu bois trop : l'eau en excès reste dans ton sang au lieu de partir dans tes urines. La douleur, les nausées, la chaleur et certains anti-inflammatoires renforcent ce signal.
• Des pertes de sodium très élevées, chez certains. La sueur contient entre 200 et 2 000 mg de sodium par litre selon les personnes. Un gros transpireur salé qui perd 2 litres par heure pendant dix heures peut, lui, manquer de sodium. C'est le cas minoritaire, et il n'annule pas les deux premiers : même chez lui, c'est l'eau en excès qui fait basculer.

Retiens l'ordre : l'hyponatrémie se fabrique d'abord avec la gourde, pas avec la salière.

Qui est le plus exposé ?

Les coureurs qui vont durer longtemps, qui boivent par principe, et qui transpirent peu. Les facteurs de risque identifiés dans les études :

• une course de plus de quatre heures, et plus encore au-delà de dix ;
• une allure lente, qui laisse le temps de boire à chaque ravitaillement ;
• un petit gabarit, parce que le même litre dilue plus un corps de 50 kg qu'un corps de 80 ;
• être une femme, pour cette raison de gabarit et pour des raisons hormonales ;
• la prise d'anti-inflammatoires, ibuprofène en tête, avant ou pendant la course ;
• une chaleur modérée plutôt qu'extrême, qui incite à boire sans faire beaucoup transpirer ;
• l'inexpérience, et la peur de la déshydratation qui va avec ;
• une prise de poids pendant la course.

Si tu te reconnais dans trois de ces lignes, ta question de course n'est pas « est-ce que je bois assez », c'est « est-ce que je bois trop ».

Combien faut-il boire ?

Ce que tu perds, moins un peu. L'objectif est de finir une course de plusieurs heures 1 à 2 % plus léger qu'au départ, jamais plus lourd. Pour 70 kg, c'est 700 g à 1,4 kg de moins sur la balance à l'arrivée. En dessous de 2 % de perte, ta performance ne souffre pas de façon mesurable, et tu restes loin de l'hyponatrémie.

Le repère qui vaut pour la plupart des sportifs est de 400 à 800 ml par heure, et il se personnalise en une pesée. Tu te pèses nu avant et après une sortie d'une heure à l'allure et dans les conditions de ta course, tu notes ce que tu as bu, et le calculateur de taux de sudation te donne ta perte horaire. Tu bois ensuite entre 70 et 100 % de cette perte, selon la chaleur et la durée. Tu refais la mesure quand la saison change : tu ne transpires pas pareil en mars et en juillet.

Au-delà de 1,2 à 1,5 litre par heure, ton estomac ne suit plus de toute façon : c'est à peu près ce qu'il peut vider. Boire davantage ne t'hydrate pas, ça te lèste.

Et la soif ? Sur les efforts de moins de deux heures, boire à la soif suffit à la plupart des gens. Sur les efforts longs, la soif est un garde-fou contre l'excès plus qu'un guide fiable : si tu n'as pas soif, ne bois pas par principe. Si tu as soif, bois.

Combien de sodium faut-il prendre ?

500 à 1 300 mg par litre bu, le haut de la fourchette quand il fait chaud ou quand tu sais que tu transpires salé. Ce sodium a trois fonctions : il remplace une partie de ce que tu perds, il maintient ta soif, et il aide ton intestin à absorber l'eau et les glucides. Une boisson d'effort du commerce sur quatre en apporte moins de 500 mg par litre : regarde l'étiquette, ou fais ta boisson toi-même avec le calculateur de boisson d'effort maison.

Pour convertir : 1 g de sel de table apporte 400 mg de sodium. Un gel apporte de 0 à 600 mg selon les marques. Une capsule de sel, en général 200 à 300 mg.

Sauf qu'il faut être clair sur ce que le sodium ne fait pas. Il ne prévient pas l'hyponatrémie chez quelqu'un qui boit trop : les études sur ultra-trail qui ont comparé les coureurs avec et sans capsules de sel n'ont pas trouvé moins d'hyponatrémies chez les premiers, parce que le facteur qui comptait était la quantité d'eau. Et il ne prévient pas les crampes non plus : les crampes en course viennent de la fatigue musculaire, pas du sel, sauf chez le gros transpireur salé déshydraté. Le sodium est un réglage de l'absorption et de la soif, pas une assurance.

Le seul cas où je monte le sodium avant la course, c'est la chaleur : une surhydratation au sel, 700 ml d'eau avec 7 g de sel sur les 2 heures qui précèdent le départ, retient l'eau dans ton corps au lieu de la laisser repartir dans tes urines. Elle se teste avant une sortie longue par temps chaud, jamais pour la première fois le jour de la course. Le sel de la semaine d'avant, lui, ne change rien à ta natrémie du jour J.

Que faire si les symptômes arrivent ?

Arrêter de boire, et prévenir. Si en course tu as des nausées, un mal de tête qui monte, les mains ou la bague qui serrent, une confusion, et que tu as bu à chaque ravitaillement sans avoir perdu de poids, pense hyponatrémie avant déshydratation. Les deux se ressemblent, et les traiter à l'envers aggrave le cas.

• Tu arrêtes de boire de l'eau et des boissons diluées.
• Tu prends quelque chose de très salé, un bouillon, des chips, une capsule de sel avec une gorgée, pas un demi-litre.
• Tu le dis à un bénévole ou au poste médical, en précisant ce que tu as bu. Un dosage de la natrémie prend quelques minutes, et le traitement d'une hyponatrémie sévère est du sérum salé hypertonique, pas une perfusion classique, qui peut tuer dans ce cas précis.

Après la course, si tu as pris du poids ou si tu as des symptômes dans les heures qui suivent, maux de tête violents, vomissements, confusion, c'est les urgences, pas une sieste.

Comment construire ton plan d'hydratation ?

En quatre étapes, dans l'ordre, et trois mois avant ta course si c'est un ultra.

1. Mesure ton taux de sudation. Deux pesées, une heure d'effort, dans les conditions de la course. Refais-la à chaque saison. C'est le point de départ de tout le reste.
2. Fixe ta quantité par heure. 70 à 100 % de ta perte mesurée, dans la limite de ce que ton estomac vide, avec l'objectif de finir 1 à 2 % plus léger.
3. Dose ton sodium. 500 à 1 300 mg par litre selon la chaleur et ta sueur, dans la boisson plutôt qu'en capsules, pour qu'il arrive avec l'eau.
4. Teste en sortie longue, puis pèse-toi. Si tu finis plus lourd, tu bois trop. Si tu perds plus de 3 %, tu bois trop peu. Tu ajustes de 100 à 200 ml par heure et tu recommences.

Sur une course avec beaucoup de points d'eau, décide à l'avance lesquels tu sautes. Sur le marathon de Paris, il y a quatorze ravitaillements avant l'arrivée : à 4 heures d'allure, les prendre tous à 200 ml, c'est 700 ml par heure avant même ta boisson, pour un coureur qui en transpire peut-être 600. Les jours d'avant comptent aussi : l'eau et le sel de la semaine précédant un trail ont leur propre logique.

Comment te faire accompagner ?

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À retenir

• L'hyponatrémie d'effort, c'est un sodium sanguin sous 135 mmol/L, le plus souvent parce que tu as bu plus que tu n'as transpiré. Environ 8 % des marathoniens, jusqu'à 30 % sur certains ultras.
• Finir une course 1 à 2 % plus léger est normal. Finir plus lourd est le signal d'alarme.
• Mesure ta sueur, puis bois 70 à 100 % de ce que tu perds, dans la limite de 1,2 à 1,5 l par heure.
• 500 à 1 300 mg de sodium par litre bu, pour l'absorption et la soif. Le sel ne protège pas celui qui boit trop, et il ne prévient pas les crampes.
• Nausées, mal de tête, mains qui gonflent après avoir beaucoup bu : arrête l'eau, prends du salé, préviens le poste médical.
• Les anti-inflammatoires avant une course longue augmentent le risque : évite-les.